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本学期，23级本科新闻和22级本科播音班分别开设《新闻采访和写作》和《新闻采访》必修课，2024年9月开始由陈红梅老师主讲。同学们进行新闻采写综合练习，陆续提交课程作业。经补充采访修改完善后，任课老师将挑选一部分优秀作业，不定期刊发。
2024年10月30日，周三早上7：20，甘保安像往常一样，独自一人来到通海路旁星火村卫生室，路上没有什么人。
进门后，甘保安径直走到了左手边的医药间坐下，这里兼具配问诊，拿药，缴费的功能。医药间只有七八平米，他身后是一排放满治疗关节炎、高血压、脑血栓等常见慢性疾病药物的柜子，身前的桌子上摆放着两台台式电脑，一台用来挂号，一台用来门诊。
甘保安是上海市闵行区吴泾镇社区卫生服务中心的一名家庭医生，周三是他常规的下沉星火村提供家医服务的日子。按照规定，家庭医生下沉服务时间应该是服务日的8:00-11:30和14:00-17:00。但是因为村里的老人通常习惯了早起，作为家庭医生的甘保安也就习惯性早到了。
星火村卫生室正门
上海市在2011年在长宁、闵行等十个区启动家庭医生制度，2016年全面推广，至今已有十三个年头。家庭医生制度被视为落实分级医疗、缓解人口老龄化、慢性病患者增多、区域医疗资源分配不均衡和国家医保费用居高不下等问题的一剂“良药”，但制度的落实情况及其中尚待解决的问题，还需深入底层看“真实”。
一种新的医患关系
10月30日早上7：30，卫生室迎来了第一位病人。81岁的李雪珍带着一个帆布袋走了进来，她是星火村的村民，和甘保安签约了家庭医生服务。李雪珍到窗口前，将袋中的“双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊”药盒（一种关节炎药）拿出，出示给甘保安。用医保卡支付完三盒药的费用后，李雪珍没有离开。她把药和医保卡一同收进帆布袋后，转身来到医用自动电子血压计前，将右手伸进血压计袖带中，开始测量自己的血压。血压计电子屏幕上的倒计时结束后显示出李雪珍的血压数据，“收缩压142、舒张压87、脉搏57”。
星火村居民自行测量血压、身高、体重
8：14，曹双霜来了。她原先是吴泾社区卫生服务中心的护士，后来经过选拔成为了家医助理，辅助甘保安的工作。在曹双霜给李雪珍测完血糖后，李雪珍才选择离开。
85岁的计灿英来找甘医生开咳嗽药。甘保安和之前一样给她挂号，在门诊系统中，甘保安没有直接给她开药，而是在电脑上打开了计灿英的家庭医生签约用户居民健康档案，在病情简介中填上了“经常咳嗽，有呼吸道疾病”。然后甘保安给计灿英开了两盒强力枇杷膏。计灿英不会用微信支付，但是因为门诊缴费必须使用手机支付。所以甘医生拿出自己的支付宝支付了药费12.22元，同时向计灿英收取了人民币12元。
当记者问甘保安为什么自己去垫付0.22元的时候，甘保安笑着说：“他们（老人）很多都不会使用手机支付，这几毛几分钱也没有（意思是现在的流通货币中没有以分为单位的了），我要是问他们要，他们也拿不出来。”记者追问那为什么不直接取整13元，甘保安回答道：“哎！那可不行，回头他们看到药单子，发现多要了哪怕一分钱，他们都要来找我的（麻烦），干脆我自己把几毛几分省了。”
星火村村民拿着药盒来找甘保安开药
甘保安在给居民递药
截至10点31分，星火村卫生室一共接待了34位村民，他们大多是七八十岁的年纪。当老人们被问及对卫生室的评价时，回答中出现最多的一个词就是“方便”。
星火村卫生室固定每周三开门，老人们会在这天来拿药，由于慢性病的特殊性，患者往往需要长期服药。对于这些患有一种甚至多种慢性病的老人，拿药、吃药早已成为了他们生活的一部分。
90岁的蔡雪珍，也是队伍中的一员。她这次来找甘医生买关节炎的药，她说：“我这一身毛病，糖尿病快二十年了，家里人只有我有这个病。” 当记者问蔡雪珍对家庭医生的看法时，她说：“拿点关节炎药什么的，不是什么大病的药还挺好，但是糖尿病的药他（甘保安）就开不出来，每个星期我都要去闵行中心医院开。”
82岁的杨秀娟还告诉记者，她患有高血压和帕金森病，得长期吃药，如果不来这里配药的话，她就得跑到双柏小区内的社区卫生服务点，双柏小区离星火村卫生室有一公里的路程。
“挺好的，你看医生，服务态度也好”，测好血压的杨大爷指着曹双霜笑着说，“来这拿药，配药，做血糖都方便。”
当天下午15点14分，曹双霜到星火村六组进行产妇随访，她将一张纸交给产妇杨依琳，上面写有到社区医院接种疫苗所需携带的证件。之后曹双霜向杨依琳了解婴儿和她的健康状况，为婴儿称了体重，检查了脐带和黄疸状况，叮嘱杨伊琳婴儿护理的细节。最后，曹双霜告诉杨依琳，她下周三还要来看一下婴儿的状况，有什么问题可以电话找她，便离开了。曹双霜告诉记者，她们要经常老人，孕妇等重点人群进行随访，有时进行电话随访，有时要到居民家里去。
除此之外，家庭医生每周仍有到社区卫生服务点或社区卫生服务中心坐诊的任务。甘保安介绍，他每也会抽出一天去双柏小区的社区卫生服务点坐诊一天，具体的坐诊日期由社区医院排班。签约家庭医生服务的居民可以优先就诊，在签约居民挂号后，他的签约家庭医生可以跳过前面排号的人，直接叫他的号，不用在整个社区医院的系统里排队。甘保安会提前告诉他的签约居民他坐诊的日期，让他们方便些。坐诊时，大约有一半的病人是与他签约的居民， 甘保安告诉记者。
77岁的杨桂花是甘保安的签约用户，她的血压一直不是很稳定，经过甘保安调换了好几套的治疗用药方案都没有好转。2023年12月份，甘保安通过双向转诊，将她转到了上海市第五人民医院接受更好的医疗服务。五院给她开了“奥美沙坦酯氨氯地平氨氯地平片”这种药，降压效果显著。同时，通过家庭医生的延伸处方服务，甘保安将原来社区医院没有的这种降压药也开给杨奶奶，杨奶奶不用再为后续用药而跑大医院了，直接可以从社区医院领到从药厂寄来的这种药。“谢谢甘医生，解决了我的一个大麻烦。”李奶奶说。
其实，这样的案例还有不少。严雅也是吴泾卫生服务中心的家庭医生。2024年七月份，严雅的签约用户李爷爷，八十多岁了，是冠心病心衰的晚期患者，病情一直持续恶化。李爷爷的家人找到了严雅，希望她能够在吴泾社区卫生服务中心给李爷爷加一个临终关怀的病床，减少家人的照护负担。在给李爷爷的身体状况做了全面评估之后，严雅认为已经符合了相关的加病床的条件，顺利为李爷爷在医院申请到临终关怀病床。李爷爷收进住院后大概20天左右，最终治疗无效去世了。在整个过程中，严雅都提供了精心的照护，得到了李爷爷家人的认可。2024年9月，为了表示对严雅医生的感谢，李爷爷的儿子给她送了一面感谢锦旗。目前，严总共收到了三面患者及其家属的感谢锦旗，感谢信更多。
严雅医生收到的锦旗
上海实行的家庭医生“1+1+1”签约服务，将家庭医生与一家区级医疗机构和一家市级医疗机构联系起来，助力家庭医生制度能够更好的为居民服务。在此框架下，家庭医生可以为有需求的患者进行转诊服务，享有优先预约号源服务。家庭医生还可以为病人开延伸处方，将患者所需的药物送到社区医院或者患者家中，免去患者到上级医院挂号、取药的麻烦。
“不理解”是常态
自家庭医生制度建立初，对于家庭医生签约服务的宣传一直是一项重点工作。
第一次接触到家庭医生概念时，甘保安自己也不是很了解。他说：“家庭医生总归是作为新生事物出现的，对于当时习惯了一有病就向大医院跑的居民更是如此。刚开始签约的时候，最初居民不理解这个问题，他们认为这是否需要我们自己出钱，是否能在有需要家庭医生时能够立刻找到这个医生？”
面对居民的疑问，甘保安不得不向他们一一介绍家庭医生是什么，他会提供哪些服务，但仅仅依靠这些显然不够。
李洁是甘保安的同事，也是上海最早的一批家庭医生，在家医岗位上工作了13年。“社区的家庭医生一方面是健康守门人，一方面促进分级诊疗，还有医疗资源的合理分配。”告诉记者家庭医生是促进分级诊疗的关键一环，作为基层医疗服务人员，家庭医生的属性要求他必须与签约居民建立一种新的，更为密切的社会关系。签约工作只是第一步，如何做到后续“签而有约”的有效签约，让居民真正了解家医的目的所在，才是真正的问题，这同样家医制度目标实现的关键所在。
家庭医生为签约居民提供服务，本该是件好事，但矛盾却有时也会发生。甘保安向记者讲述了这样的故事：在一次甘保安的同事上门为一位病人更换导尿管时，但社区医院只有一种规格的导尿管，在更换的过程中,，医生发现带来的导尿管与患者并不匹配，建议病人家属转到大医院中，医院的工具要多些。但家属对此并不乐意，认为医生收了费用却没提供服务。事后，病人家属向社区医院投诉了该医生。对于病人及家属的投诉医院会去找涉事医生核实，这类的投诉会影响到他们的绩效考核、评优评先的资格。
2023年10月，一位80岁的老人因为脑出血做了头颅手术，在随访的过程中，老人托严雅为他预约一个专病门诊。严雅为老人预约了仁济南院的专病门诊。严雅解释道，由于不同医院科室繁多且设置也不相同那天老人一大早赶去仁济南院，却被告知预约错了科室。尽管问题最终得到解决，老人给严雅打电话还是很不愉快。
甘保安说：“确实我们家庭医生提供的服务不够完善，但有患者将我们当成全能的，我们很多时候是没有办法完全满足他们的需求的。”
现阶段中国的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。基层医疗卫生机构的医疗资源相较于二三级医院并不富裕，家庭医生所能提供的医疗服务相对有限，他们并不能满足居民全部的医疗需求。甘保安告诉记者，他工作中也经常遇到一些居民不合理的要求，不能提供，居民不高兴，他自己也十分无奈。“1+1+1”签约服务沟通了基层家庭医生与二三级医院，转诊、预约挂号等服务在一定程度上提升了家庭医生的“功用”，为家医目标的实现提供了制度层面的支持。
吴泾社区卫生服务中心的家庭医生宣传牌
如今，家庭医生的理念宣传工作仍然在进行。李洁告诉记者，家庭医生要经常到自己负责的小区、学校、幼儿园等地进行健康讲座，到居委会张贴家医宣传海报。同时，家庭医生还会参与制作一些家医的科普视频和文章发到网上，以增进社会对家庭医生工作的了解，助力家医制度的推进与完善。
“落伍”的中间群体
根据国家卫健委等发布的数据，截至2023年底，我国60岁及以上老人达到2.97亿，占总人口21.1%，65岁及以上的老年人口2.17亿，占总人口15.4%，我国进入中度老龄化社会。但老年人的健康状况却不容乐观，增龄伴随的认知、运动、感官功能下降以及营养、心理等健康问题日益突出，78%以上老年人至少患有一种慢性病。家庭医生服务将更多的注意力放在日趋严重的老年群体健康状况上来是无可非议的。
在具体实践方面，家庭医生的签约对象大都是重点人群，以0-6岁的儿童和65岁以上的老年人为主，对于他们的服务内容也相对多些。除重点人群外，年轻人和中年人在年龄上位于中间区域，这些“中间人群”同样可以签约家庭医生并享受服务，但事实上，他们主动向家庭医生咨询健康问题是少之又少，家庭医生对于他们的关注也相对较少。
家医的相关规定要求每个家庭医生要每隔一段时间就要主动找到重点人群进行随访，或通过打电话，或直接上门进行相关的健康指导，对于以中间人群为主的非重点人群则没有硬性要求，他们几乎处于“放养状态”。一对静安区的年轻夫妻在接受记者询问时道，他们签过家庭医生服务，但只是为了完成社区的一个任务，基本上没什么联系。“不知怎么就签上了家庭医生”“家庭医生没什么用”“家庭医生是什么？要不要签约？”
但近年来，年轻人的健康状况并不像所想的那样乐观，巨大的生活压力和长久以来的“恶习”正在缓缓侵蚀着他们的身体。易观发布的《90健康养生大揭秘》分析报告显示，78%的90后有长期熬夜习惯，54%的90后已经被脱发问题困扰……疾病年轻化已经成为一种趋势。年轻人的健康早已不是一个可以忽视的问题。
图表来源：易观整理 90后健康养生态度及行为调研2019年9月
这样一个客观现实摆面前：目前中国医患比例为1：950，即平均一名医生要为接近一千个居民提供服务，离医患比例排名靠前的国家仍有明显差距，仍缺少大量全科医生提供健康服务保障。甚至部分家医签约人数高达两千多人，超过国家原则上规定的2000人。如此之多的签约人数不仅会给家庭医生带来巨大的工作压力，还会间接影响到家医服务时的人群侧重。“但是根据国情，人口多，医生少，这是不可避免的问题，”李洁说。
家医考核制度的两面性
根据上海市2023年发布的《上海市家庭医生签约服务关键绩效考核指标（2022版）》，家庭医生的关键绩效考核指标分为有效签约、有效服务、有效控费三个维度，具体细分为签约覆盖率、失能老年居民签约管理率、签约信息准确、签约数据准确、电子健康档案管理、约居民健康风险评估等共计25项具体指标。
家庭医生部分考核的具体指标说明
在全面推行家庭医生制度的背景下，对家庭医生建立与全市基础医疗水平相适应的考核制度，可以促使家庭医生在工作中不断提高业务能力和提高服务水平，是推动家庭医生制度高质量发展的必不可少的举措。
甘保安告诉记者，家庭医生在给签约用户看病的过程中会产生大量的医疗数据，这些数据自动被社区医院的后台系统记录，最终系统会将大多数数据自动与绩效挂钩。所以，在他看来，“大多数的绩效考核对家庭医生来说没有太多负担。”绩效考核成绩优异的家庭医生，会成为“星际家庭医生”，得到相应的物质奖励。
但是除了市级层面的政策规定的绩效考核，严雅告诉记者，具体考核过程中，还有分为区级和社区医院规定的众多名目的考核。这些考核有量化性的数据统计，比如说一个月的看诊病人人数，也有社区医院定期进行的临床业务水平考核（一般为一个季度进行一次），比如说考核家庭医生留置胃管处理等工作。
对于这些考核，严雅说：“我觉得在制度设计的时候，这些考核肯定都是为了能够更好提高家庭医生的服务的。我自己也觉得考核是必要的，尤其是像定期的医疗专业技能考核。但是考核指标越来越细，越来越多，要求越来越高，非常吃力。”
考核指标里有要求家庭医生每年都需要达到一定的新的签约量，尤其是扩大所辖区域内的签约人数。但是，实际上一个家庭医生管辖的片区在一定时期内的人口数量是相对稳定的，家庭医生每年都要为如何签约更多居民用户烦恼。甘保安现在目前签约用户数量为2527人，严雅则是达到了2600多人，都已经远远超过政策规定的“每位家庭医生签约2200名居民”。
“我们家庭医生还有组合就诊率的考核，组合就诊率是指签约居民在签约医疗机构组合内就诊占签约居民总就诊次数比例。因为一个签约用户是可以还和一家区级医院、一家市级医院签约的。举个例子，一个签约用户如果突发某种疾病或者新发某种慢性病，导致之前签约的上级医院已经无法满足其要求了，那么他的就诊流向就会改变，我们最开始统计的相关数据就没用了，我们的数据就很难做好。”严雅告诉记者。
除了规定的考核计划，家庭医生也会经常接受一些额外的考核。曹双霜告诉记者，有时候大学医学院或者市里面的三甲医院做一些学术研究或者统计项目，就会临时给我们家庭医生和助理增派项目要求。这些项目包裹统计门诊过程老年人的血糖指数、辖区新生人口数量等，“各种要求的都有，还挺烦的”。
2024年10月30日那天，曹双霜将一款臂式血压计交给村民宋美英，叮嘱她早晚各测三次，测一周，下周三再将血压计带回卫生室。宋美英没有收下血压计，她表示她已经买过血压计了，最近还要外出，不太方便。曹双霜告诉记者：“这血压计是上面发的，要求交给一些高血压病人使用，记录血压数据，他们做科研什么的需要数据嘛。”
这些额外的考核虽然不与家庭医生的绩效直接挂钩，但也是家庭医生必须完成的工作任务。在跟随甘保安和曹双霜进行下沉社区服务的时候，记者注意到，当天（10月30日）上午，甘保安每次在给居民提供门诊服务后，都要提醒其去曹双霜处进行血糖测试登记，这就是一个“上级新分配的项目”。
曹双霜说：“这些项目很多的，我们基本做完一个，上面就会来新的，做不完的。”这个月曹双霜她主要负责给老人测量血压，并将这些数据填写进专门的系统中上报。她告诉记者，这些额外项目都是不确定的，上级要求他们做的项目会临时加派。
“我们什么都管，什么测血压、血糖，怀孕妈妈的体重、宝宝的体重、疫苗的介绍，乱七八糟，我们都要统计的，上面会电话回访调查的。” 曹双霜说。
甘保安给村民测量骨密度
原有的考核制度也使本该提供的十分完善的家医服务走了样，成了老人们口中说的“拿个感冒药还行”。按照政策规定，家庭医生是需要定期为辖区内的特殊重点人群提供上门服务的。但是甘保安和曹双霜现在基本上都是用电话询问代替上门服务的。
“一个星火村（甘保安和曹双霜负责的辖区）七百多名老人，我们下沉的时间每周就一天，根本不可能一家一家上门服务的。我们还要做上面临时加派的其他统计项目这些，哪里管的过来呀。”曹双霜说。
45岁的宋美英在10月30日这天过来拿药，她是给自己的父亲，87岁的陈林根拿药高血压药和咳嗽药。
当记者问宋美英为什么她父亲不自己来拿药时，她回答道：“年纪大了，走不动。”记者追问：“家庭医生不都是可以上门服务吗？”宋美英笑了一下，没有说话。
(为保护受访者隐私，除甘保安、李洁、严雅外，文中出现的其他人名均为化名)
采写| 23新闻 曾玉军
